Kies een huisarts
Ik/wij word(en) patiŽnt bij: *
S.V.P. als partners of gezin samen dezelfde huisarts kiezen.
Soort patiŽnt *
U kunt zich als vaste patiŽnt inschrijven als u nog geen huisarts in Zeist heeft en binnen ons praktijkgebied woont. Als u al een huisarts in Zeist heeft of buiten het praktijkgebied woont, kan u zich wel als 'consultatief patiŽnt' inschrijven.
Gegevens vorige huisarts
Ik geef toestemming mijn dossier op te vragen *
Naam vorige huisarts *
Adres vorige huisarts *
Postcode en plaats vorige huisarts *
telefoonnummer vorige huisarts *
Mijn vaste apotheek wordt *
Dit zijn alle apotheken in ons praktijkgebied. Onder 'Links' vindt u hun websites.
Naam en verzekeringsgegevens
achternaam (geboortenaam) *
achternaam partner, als u die gebruikt
Voorletters *
Roepnaam
Geslacht *
Geboortedatum *
Adres *
Postcode en plaats *
Telefoonnummer vast
Telefoonnummer GSM *
e-mailadres *
We hebben voor elk gezinslid een uniek mailadres nodig. I.v.m. gebruik PatientPortaal. Bij kinderen kan een mailadres opgegeven worden, dat door de ouders beheerd wordt.
OPT in *
Geeft u toestemming dat uw medische gegevens door de huisartsenpost ingezien kunnen worden? Meer informatie vindt u op onze website onder "Kwaliteit en veiligheid" > "OPT In".
Verzekeringsmaatschappij *
Uzovinummer *
Het uzovi-nummer is de 4-cijferig code van uw verzekeringsmaatschappij
Verzekeringsnummer *
Burgerservice nummer *
Naam en verzekeringsgegevens eventueel tweede gezinslid
achternaam (geboortenaam)
achternaam partner, als u die gebruikt
Voorletters
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum
telefoonnummer GSM
e-mailadres
We hebben voor elk gezinslid een uniek mailadres nodig. I.v.m. gebruik PatientPortaal.
OPT in
Geeft u toestemming dat uw medische gegevens door de huisartsenpost ingezien kunnen worden?
Verzekeringsmaatschappij
uzovinummer
Verzekeringsnummer
Burgerservice nummer
Naam en verzekeringsgegevens eventueel derde gezinslid
Achternaam
Voorletters
roepnaam
Geslacht
geboortedatum
telefoonnummer GSM
e-mailadres
We hebben voor elk gezinslid een uniek mailadres nodig. I.v.m. gebruik PatientPortaal.
OPT in
Geeft u toestemming dat uw medische gegevens door de huisartsenpost ingezien kunnen worden?
Verzekeringsmaatschappij
uzovinummer
Verzekeringsnummer
burgerservice nummer
Naam en verzekeringsgegevens eventueel vierde gezinslid
achternaam
Voorletters
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum
Telefoonnummer GSM
E-mailadres
We hebben voor elk gezinslid een uniek mailadres nodig. I.v.m. gebruik PatientPortaal.
OPT in
Geeft u toestemming dat uw medische gegevens door de huisartsenpost ingezien kunnen worden?
Verzekeringsmaatschappij
Uzovinummer
Verzekeringsnummer
Verzekeringsnummer
Burgerservice nummer
Naam en verzekeringsgegevens eventueel vijfde gezinslid
Achternaam
voorletters
roepnaam
roepnaam
Geslacht
geboortedatum
telefoonnummer GSM
e-mailadres
We hebben voor elk gezinslid een uniek mailadres nodig. I.v.m. gebruik PatientPortaal.
OPT in
Geeft u toestemming dat uw medische gegevens door de huisartsenpost ingezien kunnen worden?
Verzekeringsmaatschappij
uzovinummer
uzovinummer
Verzekeringsnummer
burgerservice nummer
Bij nog meer gezinsleden s.v.p. een tweede inschrijfformulier invullen.