Kies een huisarts
Ik/wij word(en) patiënt bij: *
S.V.P. als partners of gezin samen dezelfde huisarts kiezen. Niet alle praktijken zijn open, zie hiervoor de informatie op de website.
Soort patiënt *
U kunt zich als vaste patiënt inschrijven als u binnen ons praktijkgebied woont. De beschrijving van het praktijkgebied vindt u op de pagina met gegevens voor nieuwe patienten.
 
Woont u hierbuiten, dan kunt u zich als 'consultatief patiënt' inschrijven. Mensen die in Driebergen wonen, verzoeken we goed te letten op de praktijkgrenzen. zie het kaartje.
Gegevens vorige huisarts
Ik geef toestemming mijn/onze gegevens op te vragen *
Naam vorige huisarts *
Als u al een huisarts in Zeist heeft, wordt u door de assistente voorlopig als passant ingevoerd. Pas na het kennismakingsgesprek wordt de uitschrijving bij uw vorige huisarts en inschrijving bij ons verder doorgevoerd.
Adres vorige huisarts *
Postcode en plaats vorige huisarts *
telefoonnummer vorige huisarts *
Kies een apotheek
Hieronder staan alle apotheken in ons praktijkgebied. Onder 'Links' vindt u hun websites.
Mijn vaste apotheek wordt *
Uw adresgegevens
achternaam (geboortenaam) *
achternaam partner, als u daarmee aangesproken wil worden
Voorletters *
Roepnaam
Geslacht *
Geboortedatum *
Adres *
Postcode en plaats *
Telefoonnummer vast
Telefoonnummer GSM *
e-mailadres *
Uw verzekeringsgegevens
Verzekeringsmaatschappij *
Uzovinummer *
Het uzovi-nummer is de 4-cijferig code van uw verzekeringsmaatschappij
Verzekeringsnummer *
Burgerservice nummer *
Naam en verzekeringsgegevens eventueel tweede gezinslid
achternaam (geboortenaam)
achternaam partner, als u daarmee aangesproken wil worden
Voorletters
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum
telefoonnummer GSM
e-mailadres
Verzekeringsmaatschappij
uzovinummer
Verzekeringsnummer
Burgerservice nummer
Naam en verzekeringsgegevens verdere gezinsleden
Achternaam
Voorletters
roepnaam
Geslacht
geboortedatum
telefoonnummer GSM
e-mailadres
Verzekeringsmaatschappij
uzovinummer
Verzekeringsnummer
burgerservice nummer
 
achternaam
Voorletters
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum
Telefoonnummer GSM
E-mailadres
Verzekeringsmaatschappij
Uzovinummer
Verzekeringsnummer
Verzekeringsnummer
Burgerservice nummer
 
Achternaam
voorletters
roepnaam
roepnaam
Geslacht
geboortedatum
telefoonnummer GSM
e-mailadres
Verzekeringsmaatschappij
uzovinummer
uzovinummer
Verzekeringsnummer
burgerservice nummer
 
Bij nog meer gezinsleden s.v.p. een tweede inschrijfformulier invullen.
 
 
Patiënten portaal