Achternaam
evt meisjesnaam
geboortedatum
nieuw adres
Alleen indien adres gewijzigd is
nieuw postcode en plaats
alleen indien sprake van nieuw postcode en plaats
e-mail
NB Als u zich aanmeldt bij ons Patientportaal vult u ook een e-mailadres in. Dat staat los van het e-maildres dat wij in uw adresgegevens opnemen
Nieuwe verzekeringsmaatschappij
Alleen indien er sprake is van nieuwe verzekeringsmaatschappij
UZOVI-nummer
4-cijferig nummer op verzekeringspasje
nieuw verzekeringsnummer
alleen indien gewijzigd doorgeven